고관절 주위 절골술
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고관절 주위 절골술이란?
고관절은 골반골쪽 관절면인 비구와 하지의 대퇴골두가 연결되어 이루어지는 관절로서 골반으로부터 전달되는 체중을 지탱하고, 걷기, 뛰기 같은 하지의 기능이 가능하도록 하는 기관입니다.
고관절 주변 구조에 비정상적 변형이 발생하면 비구와 대퇴골두 간 접촉면적이 감소되고, 결과적으로 관절에 가해지는 하중이 증가되어 관절연골의 퇴행성 변화를 촉진시키게 됩니다. 또한 이러한 변형은 원활한 관절운동을 방해하거나 관절면의 불일치를 유발하여 일상생활에 통증이나 불편감을 느끼게 하고 주변조직에 과도한 충격을 주고 관절손상을 일으켜 조기에 퇴행성 관절염을 유발시킵니다(그림1). 그러므로 젊고 활동적인 연령층에서 골반골이나 대퇴골에 절골술을 가하여 변형을 교정함으로써 퇴행성 관절염을 예방하거나, 이미 관절염 변화가 있는 경우에는 그 진행을 억제하여 인공관절 치환술을 지연시키고, 원활한 일상생활을 하기 위해 절골술을 시행하게 됩니다. 절골술은 주요한 변형이 있는 부위에 시행하기 때문에 골반골이나 대퇴골에 시행하며, 필요한 경우 양쪽 부위에 시행하기도 합니다.
비구 절골술
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적응증
비구 절골술은 비구 이형성증 환자에서 주로 시행되는데 비구 이형성증이란 비구의 비정상적인 발육을 보이는 질환으로 발달성 고관절 이형성증이 대표적이며, 이외에도 유년기 때 발생된 고관절질환(Legg-Calvé-Perthes 병, 골단 이형성증 등)의 후유증이나, 감염성 관절염의 후유증으로도 발생하게 됩니다.
비구의 해부학적 이상으로 비구가 대퇴골두를 충분히 덮어주지 못하거나, 고관절에 비정상정인 하중이 주어지는 경우, 절골술을 통해 비구를 이동시켜줌으로써 이차적인 퇴행성 관절염을 예방 혹은 지연시키는 것입니다. 그러므로 절골술은 해부학적 변형이 심하지 않고, 관절연골이 보존되어 있는 젊은 환자들에게 적합하며, 일반적으로 이미 퇴행성 관절변화가 진행되어 있거나, 심한 관절운동제한, 심한 변형, 심한 비만, 심한 골다공증 및 60세 이상의 환자에서는 바람직하지 않은 방법으로 여겨집니다. -
수술방법
비구 절골술은 여러 방법이 시행되고 있으며 크게 재형성 절골술(Reconstructive osteotomy)과 구제 절골술(Salvage osteotomy) 두 가지로 구분합니다. 재형성 절골술은 비구의 방향을 바꾸어 주어 대퇴골두와의 접촉면적을 넓혀주고 관절에 가해지는 하중을 감소시켜주는 방법으로 퇴행성 관절염을 예방하기 위한 방법입니다
구제 절골술은 심한 변형이 있거나, 이미 관절염이 생겨 재형성 절골술을 시행하여도 정상적인 관절 접촉을 얻을 수 없는 경우에 비구를 확장시켜 대퇴골두를 좀더 덮어줌으로써 퇴행성 변화의 진행을 늦추고 인공관절수술시기를 연기하려는 목적으로 시행됩니다(그림3). 절골된 골편을 고정하고 원활한 골유합을 얻기 위해 나사못이나 핀, 혹은 금속판을 사용하여 고정하게 됩니다.
다양한 수술방법 중 어떤 방법을 선택할 것인지는 환자의 연령, 비구의 변형 정도, 관절의 일치성, 관절염정도, 동반된 다른 이상유무, 환자의 원인 질환 등 여러 요소들을 고려하여 결정하게 되고 수술 후 결과 및 장, 단점에 대해서 담당 주치의와 충분히 상의하시기 바랍니다.
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합병증
비구 절골술을 매우 정교한 수술이며, 그 효과도 제한적이기 때문에 널리 시행되고 있지는 않습니다. 골반골은 많은 근육, 신경, 혈관들로 감싸여있어 수술 시 근육을 절개하고, 신경 및 혈관들을 견인하여 골반골을 노출한 후 절골술을 시행하기 때문에 잠재적으로 신경이상이나, 혈관손상 가능성이 있으며, 근육들을 절개하거나 견인과정에서 손상 받은 근육들 주위로 비정상적인 골조직이 생겨 수술 후 관절운동이 제한되기도 합니다. 또한 절골술을 시행하기 때문에 골편간에 뼈가 붙지 않거나, 비구가 주위조직으로부터 분리되기 때문에 혈액공급에 문제가 생겨 비구 골조직에 무혈성 괴사가 발생하기도 합니다. 이외에도 수술기구의 관절 내 관통이나, 연골연화증이 보고된 바 있으며, 절골술에 따라서는 골반골 형태의 변화가 올 수 있어 특히 출산 시에는 담당의료진과 사전에 상담이 필요합니다.
대퇴골 절골술
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적응증
대퇴골 절골술은 근위 대퇴골에 주된 변형이 있어 고관절 부위에 통증을 유발하고 앞으로 이차적인 관절염을 유발할 가능성이 있을 때 고려할 수 있습니다. 그 대상질환으로는 선천적 혹은 후천적 대퇴 근위부 변형, 하지 부동, 대퇴골두 골단분리증이나 Legg-Calvé-Perthes 병 같은 유년기 질환의 후유증, 대퇴골두 무혈성 괴사, 대퇴 경부 골절 후 불유합 등이 있습니다. 비구 이형성증에서도 대퇴골 절골술이 시행되나 대개는 비구 절골술과 함께 시행하게 됩니다.
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수술방법
대퇴골에 발생된 각변형을 교정함으로써 고관절 관절면의 일치도를 높여 관절연골에 가해지는 부하를 줄이고, 절골술에 따라서는 외전근의 기능향상을 가져와 고관절에 가해지는 하중을 줄일 수 있습니다. 또한 골편을 제거하여 하지 길이를 줄이거나, 골이식을 시행하여 하지 연장을 얻어 길이 차이를 교정하기도 합니다.
수술방법으로는 내반 및 외반 절골술, 굴곡 및 신전 절골술, 회전 절골술 등이 있으며, 고관절에 주요 근육인 외전근의 기능을 호전시키기 위한 대전자 이전 절골술이 있습니다. 대개 2가지 이상의 각변형을 교정하는 3차원적 교정이 필요한 경우가 많아 내반/외반 절골술과 함께 신전/굴곡 절골술이나, 회전 절골술을 같이 시행하기도 합니다. 내반/외반 절골술을 통해 관절면의 일치성이 증가됨을 볼 수 있습니다
내반 절골술은 대개 외반 변형된 고관절이나, 비구 이형성증, 퇴행성 관절염 등에서 고려할 수 있으며, 외반 절골술은 대퇴 경부 골절의 불유합에서 골유합을 촉진시킬 목적으로 주로 시행되며, 유년기 질환의 후유증으로 대퇴골두에 변형이 남아있는 경우에 이를 교정하기 위해 시행됩니다.
우리나라에서 비교적 흔한 질환인 대퇴 골두 무혈성 괴사증에 대해서도 괴사부위가 일부에 국한되어 있는 경우, 괴사되지 않은 건강한 부위를 하중을 받는 부위로 이동시켜서 병의 진행을 완화시킬 목적으로 절골술을 시행하기도 합니다. 대퇴골 절골술 후 확실한 고정이 필수적이므로 적절한 금속판을 사용하여 고정해야 합니다.
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합병증
내반 절골술의 경우 하지 단축이 발생할 수 있으며, 이를 줄이기 위해 골이식을 통한 개방성 절골술을 시행할 경우 골유합을 얻는데 많은 시간이 필요하게 됩니다. 또한 외전근 약화와 대전자부가 돌출되는 경우가 발생할 수 있습니다. 외반 절골술의 경우에는 하지 연장 효과가 있으나, 외반 각도가 커지는 경우 외전근 지렛대 거리가 짧아져 외전근의 효율성이 떨어지고 보행 시 고관절에 가해지는 압력이 오히려 증가할 수 있습니다. 대퇴 골두 무혈성 괴사증에서 시행되고 있는 회전절골술의 경우에는 보고자에 따라 수술성공률의 차이가 크고 단기 실패율이 보고되고 있어 적절한 대상환자의 선정이 중요하고 수술 전에 이점에 대해 환자와 의료진간에 충분한 논의가 있어야 합니다.
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재활치료
수술 후 재활치료는 수술방법, 고정된 골편의 안정성, 환자의 골질상태 등에 의해 좌우됩니다. 수술 과정에서 근육절개가 필요하고 인위적인 골절을 만들고 이것이 정상적으로 유합되어야 하므로 적절한 보호와 관리가 필요합니다. 수술 방법에 따라서는 수술 후 약 4주간의 석고고정이 필요한 경우도 있으나, 성인에서 주로 시행되는 비구주위 절골술 등은 특별한 석고 고정을 필요로 하지는 않습니다.
보통 수술 후 2일간은 통증완화를 위해 침상안정을 시키고, 그 이후 목발 보행을 시작하며, 8-10주간은 부분적인 체중부하만 시행하도록 합니다. 적극적인 하지 들기 운동은 수술 후 6주까지 주의하도록 하는데 이는 절개했던 근육들이 회복되는 기간이 필요하기 때문이며, 8-10주 후 방사선 검사를 통해 골유합 정도를 평가하고 임상적으로 충분한 골치유가 되었다고 판단되면 정상적인 체중부하와 적극적인 근육 강화 운동을 시작합니다.
